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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  86 lines
  1. /* Alabama Statutory declaration */
  2.  
  3.  
  4. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ALABAMA NATURAL DEATH
  5. ACT, AL.CODE 22-8A-4
  6.  
  7.                     DECLARATION OF @001
  8.  
  9.  
  10.  
  11.     Declaration made this __________ day of ________________
  12.  
  13. 19________. I, @001, being of sound mind,
  14. willfully and voluntarily make known my desires that my dying 
  15. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  16. forth below, do hereby declare:
  17.  
  18.  
  19.     If at any time I should have an incurable injury,
  20. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  21. two physicians who have personally examined me, one of whom
  22. shall be my attending physician, and the physicians have
  23. determined that my death will occur whether or not life-
  24. sustaining procedures are utilized and where the application
  25. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  26. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  27. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  28. naturally with only the administration of medication or the
  29. performance of any medical procedure deemed necessary too
  30. provide me with comfort care.
  31.  
  32.  
  33.     In the absence of my ability to give directions
  34. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  35. my intention that this declaration shall be honored by my
  36. family and physicians as the final expression of my legal right
  37. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  38. consequences from such refusal.
  39.  
  40.  
  41.     I understand the full import of this declaration and
  42. I am emotionally and mentally competent to make this 
  43. declaration.
  44.  
  45.  
  46.  
  47.  
  48. ________________________________________
  49.  
  50. @001
  51.  
  52.  
  53.  City of residence: @002
  54.  County of residence: @003
  55.  State of residence: @004
  56.  
  57.  
  58.  
  59.             Date: __________________________________
  60.  
  61.  
  62.     The declarant has been personally known to me and
  63. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  64. declarant's signature above for or at the declaration of
  65. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  66. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  67. declarant according to the laws of intestate succession or
  68. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  69. financially responsible for declarant's medical care.
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75. Witness         ______________________________________________
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81. Witness         ______________________________________________
  82.  
  83.  
  84. Date: ___________________________________________
  85. 
  86.